kaiyun 非气管插管患者清醒俯卧位践诺政策中国大师共鸣(2023)

清醒俯卧位在诊疗非气管插管患者低氧血症、改善呼吸困顿症状中阐述着紧迫作用，因其操作粗浅、安全、经济而被临床平庸诓骗。为了使临床医务东谈主员八成科学、表率地为非气管插管清醒入院患者践诺俯卧位，本共鸣制订委员会以循证医学及德尔菲步伐学为领导kaiyun，围绕清醒俯卧位的适合证与禁忌证、评估践诺、监测与安全解决、隔绝时机、并发症退守和健康解释7个主题进行文件检索、文件质地评价、字据综归拢经过2轮大师函询，制订了《非气管插管患者清醒俯卧位践诺政策中国大师共鸣(2023)》，为临床医务东谈主员提供模仿。

本共鸣推选观念的字据品级和推选强度接纳澳大利亚JBI循证卫生保健中心字据级别与推选强度系统（2014版）（表1～2）；共鸣推选观念的一致性进程接纳欧洲临床养分与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南和共鸣推选观念一致性进程评价表（表3）。

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一、清醒俯卧位的适合证及禁忌证

1. 适合证脉搏血氧阔气度/吸入氧浓度比值（SpO2 /FiO2）≤315或动脉血氧分压/FiO2比值（PaO2/FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。【A级推选，一致性（80%一致）】未经氧疗情况下，SpO2≤0.93，或氧流量≥3 L/min但不需要机械通气；呼吸频率＞30次/min或心率＞120次/min。【B级推选，大多一致（70%一致）】经鼻导管、氧气面罩、非肖似呼吸面罩（non-rebreathing mask，NRBM）、经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创正压通气（NIPPV）进行氧疗的患者，FiO2达0.3～0.6，SpO2＞0.94。【A级推选，一致性（83.33%一致）】ARDS患者肺部影像：有双侧重力依赖区浸润影的推崇。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】患者果断明晰，能自主翻身或合营翻身，可自主识别不适及在最少匡助下改革体位，且能在呼吸困顿时进行呼救。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】清醒妊妇妊娠4～8周，在对妊妇姿势和胎儿监测下可使用俯卧位诊疗。【A级推选，一致性（80%一致）】

2. 禁忌证

2.1  统统禁忌证

创伤：不厚实的颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、颅骨等骨折。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】面部：颌面部严重创伤、骨折；眼压升高或眼科手术≤15 d。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】神经系统：高颅内压、脑水肿、癫痫平日发作或精神状态改革。【A级推选，一致性（86.67%一致）】出血：急性出血性疾病或活动性出血。【B级推选，大多一致（60%一致）】

2.2  相对禁忌证

轮回系统：血流能源学不厚实（心率≤40次/min或≥130次/min）；疑似心肌梗死；诓骗血管活性药物后平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≤65 mmHg或≥110 mmHg；腹黑起搏器植入≤2 d，主动脉内球囊泵。【A级推选，强一致性（90%一致）】气谈：气谈解决穷困、咯血、气管切开术≤24 h。【A级推选，强一致性（90%一致）】腹部：妊娠中晚期、腹部严重彭胀、腹部软组织损害。【A级推选，一致性（86.67%一致）】肌肉骨骼：胸壁特地（如胸廓创伤）、脊柱后凸过错或晚期要津炎。【B级推选，大多一致（73.33%一致）】体重指数＞40 kg/m2或体重＞135 kg。【B级推选，大多一致（66.67%一致）】存在泄漏的肺栓塞高危风险；诊疗深静脉血栓≤2 d。【A级推选，一致性（80%一致）】其他：无他东谈主匡助时无法自主调整位置或弗成耐受俯卧位姿势；关系部位存在严重压力性损害。【B级推选，大多一致（73.33%一致）】

二、清醒俯卧位评估

1. 基础评估环境评估：保执病房或重症监护病房（intensive care unit，ICU）舒畅、欢乐，将招呼器或手机置于患者视野限度内并可波及，同期对患者所用拓荒进行评估，包括软枕、氧气源、泡沫敷料、血氧监测仪和心电监护仪。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】身份识别评估：评估患者年纪、性别、入院号、床号、会诊。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】生命体征评估：评估患者的心率、呼吸频率、SpO2、动脉血气、血流能源学和PaO2/FiO2，妊娠患者除以上监测本色外，还需加强胎心监测。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】疾病状态评估：体重指数、归拢症、给氧样式（经鼻导管、高流量鼻导管、无创通气等）、氧流量、活动能力（在床上从横卧位到俯卧位零丁改革体位的能力）及如厕情况。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】精神状态评估：在践诺俯卧位前，需评估患者的精神状态。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】2. 专业评估践诺指征评估：医护共同评估患者俯卧位的适合证，是否存在关系禁忌证。【A级推选，强一致性（100%一致）】呼吸谈评估：评估患者呼吸困顿的体征/症状，查验有无松脱的牙齿，清算口鼻腔分泌物和异物。【A级推选，强一致性（100%一致）】胃肠谈评估：评估患者肠内养分相沿路线、有无恶心吐逆，若经胃内喂养，需在俯卧位前1 h监测患者胃残余量。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】皮肤评估：俯卧位时，需评估受压部位皮肤的完好意思性，常见的受压部位有前额、面颊、鼻、下颌、锁骨、肘部、肩部、胸前区、女性双侧乳房、髂前上棘、坐骨、耻骨和洽、男性生殖器、髌骨和小腿胫骨等。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】管谈评估：评估种种导管是否在位、流通、置入刻度及妥善固定。导管预留足下转移及180°轴向翻身的距离长度；输液通路可暂时封管；阐发导管能否暂时夹闭；导管固定敷料是否需要更换。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】

三、清醒俯卧位践诺

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图1  清醒俯卧位践诺历程

1. 践诺前与团队参议俯卧位狡计，对合适适合证的患者，应尽早践诺俯卧位诊疗。【A级推选，强一致性（100%一致）】诊疗团队应事前与患者及家属作念好通常，向患者提供俯卧位解释及解释风险和益处；讲明诊疗的作用、紧迫性及慎重事项，得到相识与合营，并签署知情甘愿书。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】根据需要作念好病床的选拔，病床周围应保执1 m足下间距，最佳能使用床头床尾可调遣升降的多功能病床，并确保氧疗的可及性。【B级推选，一致性（86.67%一致）】俯卧位前，作念好翻身前的物品准备，如软垫（可用毛毯折叠而成）、床单、毛巾和枕头多少，心电监护仪或氧阔气度监测仪、氧疗装配、眩惑器和抢救车等。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】作念好并发症的退守，根据需要调整心电导联线，将皮肤减压用品（如泡沫敷料）遗弃在皮肤可能受压的部位。若有引流袋或造瘘，需遗弃好引流袋，作念好造口照看。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】俯卧位至少在进食后的1 h 开动，并根据需要在体位摆放前指示患者如厕。【B 级推选，一致性（80%一致）】在患者耐受的情况下，尽可能地滴定氧气浓度。要是患者弗成耐受（SpO2低于盘算值或患者出现困顿的症状），领导患者复位。要是症状莫得改善，立即申诉医师。【B级推选，强一致性（93.33%一致）】将招呼铃、通信拓荒遗弃在患者视野限度内并可波及。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】2. 践诺中体位摆放可接纳五步俯卧法（图2）。【A级推选，一致性（86.67%一致）】

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图2  清醒俯卧位诊疗的五步俯卧法为了确保俯卧位期间最大化体位欢乐，可领导患者选用“海豚式”姿势（图3A）或“游水者”姿势（图3B）。【A级推选，一致性（86.67%一致）】尽可能促进患者的欢乐，可举高床头，枕头不错根据需要放在臀部、手臂和腿下以加多速乐感。应荧惑患者尽可能永劫候地保执俯卧姿势，但允许在必要时复原横卧姿势。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】对于特殊清醒俯卧位患者，如老年、痴肥患者等，可荧惑其侧俯卧位（图3C）。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】妊娠患者应根据孕期情况在产科医师的领导下选用侧俯卧位姿势（图3D），除惯例监测外，须加强胎心监测，以确保安全。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】清醒俯卧位的执续时候应根据患者氧合改善和耐受情况调整，最短执续30 min，最长可达4 h，每天可肖似2～4次，提议每天总诊疗时候尽可能＞12 h。【A级推选，一致性（83.33%一致）】

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图3  俯卧位诊疗患者的姿势3. 践诺后的监测与安全解决选用至少1 h俯卧位磨练评估患者耐受性，践诺俯卧位后应执续监测患者SpO2 15 min，若限度在0.92～0.96，且无泄漏困顿，则可不时选用俯卧位。【A级推选，强一致性（90%一致）】践诺俯卧位诊疗0.5、1.0、2.0 h及之后每隔2 h均应动态监测患者果断、生命体征、呼吸频率和呼吸困顿的体征/症状、SpO2、MAP、给氧装配、氧浓度及氧疗样式；俯卧位践诺后1 h内需查1次动脉血气分析。如患者呼吸谈分泌物多及有不适主诉，应实时处理。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】不雅察俯卧位践诺前后各式管谈在位及流通情况，尤其氧气管谈、静脉通路及引流管，应幸免其受压曲折或不测零碎。【A级推选，强一致性（100%一致）】使用数字分级法评估患者的舒铁心和难堪进程，终点是有腰背部难堪史的患者，可遵医嘱使用镇痛药物。【A级推选，一致性（83.33%一致）】无创通气俯卧位患者，应监测分钟通气量、潮气量、呼气末正压、FiO2及自主通气边幅，可使用执续气谈正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）或压力相沿通气（pressure support ventilation，PSV），以普及SpO2并裁汰呼吸频率，必要时，不错使用对呼吸扼制较小的从容剂。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】使用轻度从容普及患者耐受力时，需要严实不雅察患者的呼吸现象，以免延长气管插管/有创通气。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】践诺清醒俯卧位的妊妇，需对胎位和胎儿进行稀薄的监测。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】对于统共收受清醒俯卧位诊疗的患者，均需监测和退守关系并发症，并建设俯卧位纪录表（表4）。【A级推选，强一致性（100%一致）】

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四、并发症退守

1. 压力性损害应在俯卧位常见受压部位（如头面部、躯干部及会阴部等）正确使用皮肤减压工具。【A级推选，强一致性（90%一致）】心电监护患者应从前胸壁取下心电导联，将电极片置于背部或不易受压的部位，幸免导联线及电极贴磁吸金属导致压力性损害。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】佩带引流管患者应遗弃引流袋至重力引流位置，幸免引流管受压导致条索性压伤。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】造口患者应在造口周围接纳敷料填充，以看守凯旋压迫造口。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】若要在俯卧位践诺中更换躯壳前侧位置的伤口敷料，应在俯卧位践诺前进行敷料更换。要是从俯卧位复位时敷料渗透，则需要更换敷料。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】在俯卧位期间，为了退守躯壳受压部位的压力性损害，可荧惑患者自我调合座位，以普及俯卧位期间的舒铁心。【A级推选，强一致性（100%一致）】2. 顺眼部水肿赐与保护敷料或垫高头部15°～30°可减少水肿的发生。【A级推选，一致性（83.33%一致）】若水肿严重，可根据皮肤复原情况，笃定撤回保护敷料的时机，以免变成水肿部位皮肤扯破伤。【A级推选，一致性（83.33%一致）】俯卧位期间，如诓骗从容镇痛药物易导致患者眼睑纰漏、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应作念好眼部保护，实时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。【A级推选，一致性（86.67%一致）】3. 误吸根据需要在体位摆放前指示患者如厕，幸免腹压过高引起患者不适或恶心、吐逆。【B级推选，强一致性（93.33%一致）】俯卧位时可不时管饲/肠内喂养。【A级推选，一致性（86.67%一致）】对于收受肠内养分相沿诊疗的患者，在俯卧位翻转前1 h需暂停管饲。【B级推选，大多一致（73.33%一致）】践诺俯卧位1 h后，可根据患者胃肠耐受性调整肠内养分喂养速率。【A级推选，一致性（83.33%一致）】俯卧位期间，需评估患者喂养不耐受症状和体征（腹胀、恶心、吐逆、高水平的胃残余量、泻肚）。【A级推选，强一致性（90%一致）】对于收受肠内养分相沿诊疗的俯卧位患者，应选用反曲氏位，即患者头高足低位，通盘床单元歪斜15°～25°。【A级推选，一致性（76.67%一致）】对于存在喂养不耐受高风险的患者，推选根据病情需要使用促动剂，建设幽门后喂养路线（如置入“枪弹头”式鼻肠管），必要时补充稀薄的肠外养分。【A级推选，一致性（86.67%一致）】4. 导管滑脱俯卧位后，应正确遗弃统共管谈（如氧疗管路）和/或侵入性管谈（如静脉输液管路、伤口引流管谈和尿管等）。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】妥善固定导管，幸免发生牵拉、移位、打折、渗漏和零碎等情况。定时查验管谈荟萃是否致密，保证管路的密闭性和流通性。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】

五、清醒俯卧位隔绝时机

未吸氧状态下，患者SpO2＞0.94，劳累时莫得呼吸困顿和SpO2下跌，而况能执续24 h时，不错隔绝清醒俯卧位。【A级推选，一致性（83.33%一致）】经俯卧位诊疗2～4 h后，患者氧合未改善，甚而氧合指数下跌幅度≥20%或动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）进行性增高。【A级推选，强一致性（93.33%一致）】患者俯卧位后出现危及生命或患者不耐受的情况，如心搏骤停、严重的血流能源学不厚实、恶性心律失常（心率＜50次/min或＞120次/min）、使用去甲肾上腺素最大剂量0.05 μg/（kg·min）时患者MAP＜65 mmHg等，应立即隔绝俯卧位。【A级推选，强一致性（90%一致）】

六、健康解释

践诺清醒俯卧位前，需为患者提供俯卧位的解释培训，领导合营步伐及不良事件的处理。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】需示知患者及家属对于俯卧位的原因、益处及不良反映。【A级推选，强一致性（96.67%一致）】本共鸣围绕非气管插管患者清醒俯卧位的适合证与禁忌证、评估、践诺、监测与安全解决、隔绝时机、并发症退守和健康解释7个主题进行共鸣讲述，对非气管插管患者清醒俯卧位践诺前、中、后的具体责任历程进行了详备讲明，并针对清醒俯卧位常见并发症退守解决给出了明确的推选观念，可为临床医护东谈主员提供模仿与参考。由于临床各科室之间存在各异，开展俯卧位诊疗前，临床医护东谈主员需充分综以为议各标准的践诺成分，如患者疾病状态、患者及家寄望愿、科室东谈主力资源、医护东谈主员融会水对等，进而为患者制定个体化的俯卧位践诺决策。本共鸣是基于文件字据追思和大师观念制订而成，不具有法律效能，其本色也将跟着医学字据的发展而不停更新。

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